Antragsteller						                     			Ort, Datum
Strasse
Wohnort

Amtsgericht XXXXX
- Familiengericht -
Anschrift

Antrag auf Vermittlung nach § 52a FGG

Antragsteller	:	Name
			Anschrift

Antragsgegnerin:	Name
			Anschrift

Es wird eine gerichtliche Vermittlung nach § 52a FGG zum Schutze der Umgangsrechte des/r Kindes/r [Name d. Kindes/r, Geb.Dat] und des Antragstellers und zur Vermeidung künftiger Umgangsvereitelungen, die Androhung von Zwangsgeld gegen die Antragsgegnerin für jede Zuwiderhandlung in Höhe von jeweils 500,00 Euro nach § 52a Abs. 5 S. 2 FGG beantragt.

Gründe: 

Die Parteien sind die leiblichen Eltern der/s vorgenannten Kinder/s. Mit Beschluss/Scheidungsurteil vom XX.XX.XX zu Az XXXXX beim Familiengericht XXXXX  ist der Antragsteller zum Umgang mit seinem/n Kind/ern [z.B. alle 14 Tage von Freitag-Sonntag und in den hälftigen Ferien des Kindes] berechtigt und verpflichtet. 

Im vergangenen Zeitraum vom XX.XX.XX bis XX.XX.XX hatte die Antragsgegnerin wiederholt den Umgang des Kindes erschwert bzw. vereitelt. 

Beweis:

[Zeugen, evtl. Eidesstattliche Versicherung]
[Strafanzeige vom xx.xx.xx, evtl. Aktenzeichen]
[sonstige Beweismittel, 
z.B. unbeantwortete schriftliche Aufforderung/en an die Mutter mit Fristsetzung]

Zum Schutze der Umgangsrechte des/r Kindes/r und des Antragstellers ist deshalb eine gerichtliche Umgangsvermittlung dringend geboten. Weitere Umgangsvereitelungen bzw. –verhinderungen sind der Entwicklung des/r Kindes/r im erheblichen Maße abträglich und leisten einer fortschreitenden Vater-Kind-Entfremdung Vorschub. 
[evtl. Antrag auf Prozesskostenhilfe]

Unterschrift
Name d. Antragstellers in Druckschrift

Anlage

[alle Anlagen und Beweismittel]